비급여 항목에 대한 비용 부담으로 실손보험은 선택이 아닌 필수 요건이 되었습니다.
하지만 세대별로 받을 수 있는 한도와 금액이 다르기 때문에 내가 가입한 시기가 언제인지 확인하셔서,
보장 누락 없이 비급여 항목에 대한 지급액을 받을 수 있도록 하시는 것이 좋겠습니다.
실비란
실손보험은 한국에서 매우 인기 있는 보험 상품 중 하나로, 실제 발생한 의료비를 보장해주는 보험입니다.
국민건강보험이 커버하지 않는 비용(비급여)을 보완하기 위한 목적으로 도입되었으며, 공식 명칭은 ‘실손의료보험’이고,
보험 가입자가 병원 진료나 치료를 받은 후 지출한 의료비용의 일부를 보험사로부터 환급받을 수 있습니다.
실비에는 자기부담금 제도가 있으며, 자기부담금은 보험 가입자가 의료비의 일부를 자비로 부담해야 하는 제도입니다.
일반적으로 외래 진료비는 총 의료비의 20%, 입원비는 10% 정도를 자기부담금으로 내야 하지만, 보장 범위와 부담금율은 세대별, 보험사별로 다를 수 있습니다.
1세대
실손 의료보험 1세대는 2009년 9월 이전에 가입한 분들이 대상자이며, 입원비 보장 한도가 가장 높은 세대입니다.
입원비로 최대 1억 원까지 보장받을 수 있으며, 통원 치료를 기준으로 본인 부담금이 0%에서 5천원 이하로 책정되어 있습니다.
모든 실손보험은 갱신형으로 진행되기 때문에 1세대도 마찬가지로 갱신형이며, 갱신 주기는 1년~5년으로 보험사마다 상이합니다.
통원 비용으로 지급 가능한 1일 한도는 30만원, 1년 한도는 30일 입니다.
3,4세대와 비교해보시면 아시겠지만 1,2세대는 한도와 보장 범위가 넓기 때문에 보험사가 최근 들어 허가사항 기준을 적용하고,
지급 신청이 잦거나 금액이 큰 경우, 심사자가 직접 전화를 시도하여 이번까지만 지급이 가능하다는 등의 비상식적인 행동을 취하고 있습니다.
2세대
2009년 9월부터 2017년3월 사이에 실손보험에 가입한 분들을 2세대로 칭하고 있으며, 통원 1일 한도는 1세대에 비해 5만원 낮아진 25만원으로 책정되었으나,
1년 한도는 일수가 아닌 180건으로 설정되어 하루에 1번 치료를 받는 사람을 기준으로 180일까지 인정됩니다.
본인부담금도 지급 요청한 치료 금액의 10%에서 20% 사이로 지불해야하며, 갱신 주기는 1년에서 3년 사이로 책정되어 있습니다.
저 같은 경우도 2세대 가입자(신한)인데, 비급여 항목에 대해 보험금 지급을 요청할 경우 자기부담금 15%정도 금액을 제외한 나머지 금액이 입금되었습니다.
3세대
일년에 250만원까지로 지급 한도가 정해져 있고, 횟수 한도는 1년에 50회 입니다.
특히 3세대부터는 달라지는 점이 있는데, 바로 특약 약관이 추가된 부분입니다.
직장인들의 거북 목, 디스크, 터널 증후군 등 잘못된 자세로 인한 질병에 도움이 되는 도수,추나 요법의 인기가 상승하면서
과도한 보험금 지급 요청에 의해 특약이 생긴 것으로 보이며, 비급여 특약 항목은 도수치료,MRI,비급여주사(줄기세포 등) 입니다.
비급여 특약 항목을 추가해야 해당 질병들에 대한 의료비를 보장 받을 수 있으며, 본인부담금 또한 일반 항목에 비해 10% 추가로 부담해야 합니다.
갱신기간도 1년 단위로 설정되어 있어, 보험사에서 판단한 기준에 부합하지 않을 경우 갱신 시점에 큰 폭으로 보험료가 상승할 수 있습니다.
4세대
일반 항목과 특약항목 상관없이 본인부담금이 30%로 지금까지의 세대 중 가장 높은 본인 부담금으로 책정되었습니다.
갱신 시점은 3세대와 동일하게 1년이지만, 갱신 시점 이전에 받았던 보험금 지급액에 따라 최대 3배까지 보험률 인상이 될 수 있다고 합니다.
특징들만 살펴보면 4세대 실비가 가장 안좋다고 생각하시는 분들도 계실테지만, 4세대로 변경하는 기존 가입자들도 늘어나고 있다고 하는데
그 이유는 특약 항목(도수 치료, 비급여 주사 등) 없이 가입하게 되면 기본 보험료가 현저히 낮기 때문이라고 합니다.
통상적으로 정형외과에 방문할 일이 적으신 분들은 특약 보장을 받을 확률이 적기 때문에 4세대로 변경하시는 것도 나쁘지 않다고 생각됩니다.
고비용 치료 보장 여부
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 |
|---|---|---|---|---|
| 물리치료 | 가능 | 가능 | 특약시에만 가능 | 특약시에만 가능 |
| 도수치료 | 가능 | 가능 | 특약시에만 가능 | 특약시에만 가능 |
| 체외 충격파 | 가능 | 가능 | 특약시에만 가능 | 특약시에만 가능 |
| 추나 | 횟수 제한 없이 가능 | 20회까지 가능 | 20회까지 가능 | 20회까지 가능 |
주의사항
실손보험은 통상적으로 1년~5년마다 갱신되며, 갱신 시 보험료가 변동될 수 있습니다.
보험료는 가입자의 나이, 건강 상태, 의료 이용 실적 등에 따라 달라질 수 있는데, 실비를 통해 받은 보험금의 금액이 클 수록
갱신시 변동되는 보험료의 인상 폭이 높기 때문에 이 점을 알아두시고, 꼭 필요한 진료나 치료만 행하시는 것이 좋습니다.
실제로 비급여 항목으로 책정된 치료들은 실손보험사에서 지급해야 하는 금액이 크기 때문에,
도수 치료 등과 같은 금액대가 큰 치료에 대해서는 세대별로 제재가 있을 수 있으며 일부 보험사에서는 치료 사유와 원인에 대해 조사를 나오기도 합니다.